INSCHRIJFFORMULIER VOOR

Medi-Mere Buiten

Medi-Mere Stad

Medi-Mere Poort
Roepnaam:
 
Voorletters:*
 
tussenvoegsels:
 
Achternaam:
 
Geboorte datum:
 
Locatie:*
 
Geslacht:
 
Naam verzekeringsmaatschappij:*
 
Verzekeringsnummer:*
 
Huidig woonadres:*
 
Postcode:*
 
Plaats:*
 
Telefoon prive:*
 
Telefoon werk:*
 
GSM nummer:*
 
Email adres:*
 
Bent u/uw gezin de enige bewoner van dit adres?:*
 
Ik wens bij de volgende huisarts te worden ingeschreven::
 
Naam vorige huisarts/ gezondheidscentrum:*
 
Adres vorige huisarts:
 
Telefoon vorige huisarts:
 
 

 

Ondergetekende geeft hierbij toestemming aan de zorgverzekeraar om de huisarts te wijzigen in de nieuwe huisarts (met ingang van de hieronder genoemde datum).

Bij verhuizing binnen Almere: Ondergetekende geeft hierbij toestemming aan de vorige huisarts om de medische gegevens van bovenvermelde personen te verstrekken aan de nieuwe huisarts.

(Bij het versturen van dit  ingevuld digitaal formulier gaan we uit van uw toestemming)

 

 
Tevens geef ik toestemming de apotheek over te schrijven op apotheek Medi Mere:*
 
Datum van vandaag: